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患者信息

患者女，28岁，急性髓细胞白血病M5（急性单核细胞白血病），经MA化疗方案治疗后未缓解（NR）。化疗后白细胞计数(WBC) 1.15×10⁹/L，血红蛋白浓度(HB) 82g/L，血小板计数(PLT) 89×10⁹/L，原始细胞比例17%。

血液病基因检测

分别取患者初诊（1月23日）外周血样本及化疗后（3月29日）骨髓样本，于安诺优达基因科技进行基于NGS技术的血液病基因检测——安百AnnoBright^TM ，以对患者进行精确预后评估。

检测内容

安诺优达血液肿瘤综合性基因检测全面包括CEBPA、DNMT3A、FLT3等在内的111个基因，共654个编码区域，约26.1万个位点（碱基）。检测范围包括基因编码区的热点突变(SNV，InDel)和FLT3-ITD。

详细位点信息

第一次检测结果：1月31日，外周血样本

第二次检测结果：3月29日，骨髓样本

突变基因解读

1. NPM1

2015年NCCN《急性髓细胞白血病临床实践指南》指出正常核型的患者出现NPM1突变，且无FLT3-ITD突变或单纯双等位基因CEBPA突变，其预后良好，属于低危组[1]。NPM1（核磷蛋白）定位于第5号染色体长臂（5q35），其所编码的蛋白是核仁颗粒区的主要蛋白之一。NPM1突变常见于AML患者，在核型正常的AML患者中的发生频率约为60%，常见于12号外显子的移码突变，以6种突变体为主（突变A-F），最常见的为A型，占70%-80%,还存在部分少见突变，如：插入GTTC、TTTG等[2,3]。

2. FLT3

2015年NCCN《急性髓细胞白血病临床实践指南》指出发生FLT3-TKD突变的AML患者，预后情况目前存在争议[1]。FLT3基因位于13号染色体长臂1区2带，编码含有993个氨基酸组成的膜结合酪氨酸激酶受体，FLT3属于Ⅲ型酪氨酸激酶受体家族成员，在调节造血细胞增殖、生存、黏附、迁移中起重要作用。在AML中FLT3突变主要有FLT3内部串联重复(FLT3-ITD)和FLT3酪氨酸激酶结构域点突变(FLT3-TKD)两种突变形式，分别约占AML的20%和7.7%[4]。

3. TET2

2015年NCCN《急性髓细胞白血病临床实践指南》指出TET2基因突变可作为评估AML预后情况的备选基因[1]。TET2基因位于4号染色体，由11个外显子组成。TET2在血液系统恶性肿瘤中的高频率突变表明TET2可能是造血的生理调节因子，它对造血分化和平衡调节起到关键作用。TET2突变在15%的髓系肿瘤中出现，突变类型多为导致蛋白截断的移码、缺失等突变[5]，在原发性AML患者中TET2突变率为12%-17%，在继发性AML患

者中为19.8%-24%[6]。

4.WT1

2015年NCCN《急性髓细胞白血病临床实践指南》指出WT1基因的过表达在AML患者较常出现[1]。WT1基因主要调控造血祖细胞的沉默和粒单核细胞分化，WT1基因突变可促进原始细胞增殖同时阻滞其分化。WT1基因突变可见于7%-10%的AML患者，20%的双表型白血病和少量T-ALL患者中[7]，突变主要发生在第7及第9外显子，多为移码突变和无义突变[8]。

讨论

患者经MA化疗方案治疗未达到缓解，从分子层面分析突变亚克隆发生了改变：

• FLT3: c.2503G>T (p.D835Y)和TET2: c.4120T>A (p.C1374S)两个突变位点第一次检测时存在，但第二次检测时突变位点消失，可能是化疗药物作用已将突变克隆清除；

• 第二次检测发现FLT3-ITD突变，经回溯查证，第一次数据中确未发现低频突变，可能为用药造成的新发突变；

• NPM1: c.861_862insTGCA (p.L287fs)和WT1: c.1144_1145insTCGG (p.A382fs)两个突变在两次检测中都存在，其中WT1的频率显著升高，可认为是对该化疗方案不敏感的难治突变。

复发/难治患者的二次分子检测对临床有一定参考意义：综合两次分子检测结果，可见患者预后从较为不良转变为更为不良，临床医生可据此调整进一步的治疗方案。

Relapse after treatment（治疗后复发模型）a.占主导的白血病克隆治疗后持续存在，成为难治、复发的克隆；b.在治疗过程中选择出少见耐药的亚克隆；c.损伤DNA的治疗药物使产生新的复发克隆；d.损伤DNA的治疗药物作用于白血病前期克隆，产生新的复发克隆。

参考文献

1. MArgaret R, Martin S, Camille N, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Acute Myeloid Leukemia–V1[R]. 2015.

2. Falini B, Mecucci C, Tiacci E, et al. Cytoplasmic nucleophosmin in acute myelogenous leukemia with a normalkaryotype[J]. N Engl J Med, 2005, 352(3): 254-66.

3. Gorello P, Cazzaniga G, Alberti F, et al. Quantitative assessment of minimal residual disease in acute myeloidleukemia carrying nucleophosmin (NPM1) gene mutations[J]. Leukemia, 2006, 20(6): 1103-1108.

4. Santos FP, Jones D, Qiao W. Prognostic value of FLT3 mutations among different cytogenetic subgroups in acutemyeloid leukemia[J]. Cancer, 2011, 117(10): 2145-2155.

5. Delhommeau F, Dupont S, Della Valle V, et al. Mutation in TET2 in myeloid cancers[J]. N Engl J Med, 2009,360(22): 2289-2301.

6. 周念, 胡建达. 成人急性髓系白血病新的基因突变与预后相关性研究进展[J]. 临床血液学杂志, 2014, 27(1):75-79.

7. Tosello V,Mansour MR,Barnes K et al. WT1 mutations in T-ALL[J]. Blood, 2009, 114(5): 1038-1045.

8. Ho PA,Zeng R,Alonzo TA,et al. Prevalence and prognostic implications of WT1 mutations in pediatric acute myeloidleukemia (AML): a report from the Children's Oncology Group[J]. Blood, 2010, 116(5): 702-710.