遗传性卵巢癌突变基因携带者的随访和诊疗

2017-08-08 08:06:39协和妇瘤研究

在北京协和医院妇产科有关遗传性卵巢癌的工作中，我们对携带突变基因的卵巢癌患者家属提供免费的家系验证，目前已经发现很多携带致病突变的“健康”人群。如何对这些突变携带者进行随访和诊疗，目前国内还没有数据和经验。

在此我们提出我们的观念，供携带突变基因的患者和亲属进行参考。

一、携带突变基因并不等于一定会得病

二、突变基因都有很高的遗传率

三、携带突变基因的男性有哪些癌症风险，该怎么办？

1. 携带BRCA1/2突变基因

2. 携带其他突变基因

四、携带突变基因的女性有哪些癌症风险，该怎么办？

1. 卵巢癌和宫体癌症风险

2. 乳腺癌风险

3. 结直肠癌风险

4. 其他癌症风险

五、相关资源和渠道

1. 北京协和医院妇科肿瘤遗传咨询门诊

2. 中文资讯平台

3. 中文共识、指南和文章

一、携带突变基因并不等于一定会得病

携带突变基因并不等于一定会得病。癌症的发生最终是由于遗传突变与外界因素（如生活方式、污染和伤害等）交相作用的结果，这个过程很复杂。但是携带突变基因的人癌症风险肯定会增加很多。比如，和乳腺癌、卵巢癌风险关系最密切的BRCA1突变，卵巢癌终身风险也只有50%。不过，和那些没有携带突变的人群相比，这种风险已经很高了。一般女性人群中乳腺癌和卵巢癌的终身风险只有12%和1.4%。对于男性，携带BRCA1/2的人群前列腺癌风险增加5-10倍。这样的高风险在我们看来，值得去了解、去随诊、去干预。

当然，每个人对健康和疾病的想法并不一样，差异很大。我们发现，有些患者并不愿意知道自己是否携带突变；有些患者亲属，即使发现患者本人携带突变，也不愿意了解自己是否有遗传了这种突变基因。这种文化和健康观念上的差异，值得我们尊重和理解。但是，对于具有现代健康管理观念的人，应该不会放弃这些极有可能促进个人和亲人健康福祉的做法，会去了解相关的知识。

二、突变基因都有很高的遗传率

现在已知的突变基因绝大部分都是常染色体显性遗传，遗传给下一代（无论男孩儿还是女孩儿）的可能性都是50%。因此，突变基因携带者应该关注、重视这种遗传概率，在自己子女的成年后为他们提供相应的咨询和检测。

现代生殖技术为致病基因携带者提供了很多生育选择的方案，比如植入前遗传诊断，绒毛活检、脐血穿刺和羊水穿刺检测染色体和基因。对于遗传性卵巢癌致病突变携带者，是否需要进行这样的生育干预，取决于：（1）癌症的家族史；（2）本人和家庭意愿，对肿瘤风险的关切程度以及家族癌症史；（3）当时当地的医疗条件和技术水平；（4）操作的费用和相关风险。

三、携带突变基因的男性有哪些癌症风险，该怎么办？

**1. 携带BRCA1/2突变基因**

携带BRCA1/2突变基因的男性前列腺癌风险、黑色素瘤、胰腺癌和男性乳腺癌的风险均显著增加。前列腺癌风险增加5-10倍，而且患者多为晚期。

前列腺癌：目前推荐对于携带BRCA1/2致病突变基因的男性，从40岁就开始进行前列腺影像学和前列腺特异抗原（PSA）的筛查。建议在泌尿外科专科指导下进行相关随诊和诊疗。

男性乳腺癌：男性乳腺癌很罕见，对于携带BRCA1/2致病突变基因的男性建议常规体检，影像学的检查作用并不清楚。建议在肿瘤专科和乳腺外科专科指导下进行相关随诊和诊疗。

胰腺癌和黑色素瘤：胰腺癌和黑色素瘤目前没有特定的筛查指南，可以根据家族中发现的癌症患者进行个体化筛查。建议在肿瘤专科指导下进行相关随诊和诊疗。

2. 携带其他突变基因

携带PTEN，MLH1，MSH2，MSH6，PMS2和EPCAM突变基因的男性结直肠癌风险显著增加，终身风险可高达80%左右。应该在消化内科或基本外科的专科指导下进行相关随诊和诊疗，加强对结直肠癌的筛查。

四、携带突变基因的女性有哪些癌症风险，该怎么办？

在北京协和医院妇产科有关遗传性卵巢癌易感基因的研究中，携带突变基因的女性其卵巢癌和乳腺癌风险均显著增加，此外可能还有结直肠癌等其他癌症的风险。

1. 卵巢癌和宫体癌症风险

卵巢癌风险是我们协和妇产科重点关注的对象。不同的突变基因可能导致不同程度的风险。我们建议对下述情况进行相应手术干预，以降低突变基因携带者的癌症风险。值得注意的是，MSH2，MLH1，MSH6，PMS2，EPCAM和STK11突变携带者不仅有卵巢癌的风险，还有宫体癌症的风险，因此除了双附件切除，还建议全子宫切除。

这些手术干预也有其风险。除了腹腔镜手术的相关问题外，这些操作也有特定的风险。我们建议大家仔细阅读下述材料。当然，这些材料基本上国外研究的结果，不久的将来，期望通过我们的研究提供中国人群的数据。

（1）更年期前（绝经前）切除双侧输卵管-卵巢或子宫，则完全没有生育的可能了。

（2）更年期前（绝经前）切除卵巢，提前进入绝经状态，可能产生更年期症状和不适。这些症状和不适可以通过药物进行控制和处理，总体上并未显著增加健康的危害和风险。尽管自然绝经也会产生更年期症状和不适，但依然有部分女性不能接受手术之后的更年期症状。

（3）切除子宫可能会增加盆底器官脱垂的风险。但绝对风险并不高。

（4）因为携带致病突变基因而自愿接受切除子宫和双侧输卵管-卵巢的人群术后满意度都很高，但也有极少部分人产生后悔、遗憾、不满和抑郁的情绪。

（5）切除双侧输卵管-卵巢，可以显著降低乳腺癌的发病率和死亡率，但并不能百分之百地消除乳腺癌的风险，仍应该根据乳腺外科或肿瘤专科的专科建议进行乳腺癌的预防和管理。

（6）妇科手术治疗对其他可能癌症（如结直肠癌、黑色素瘤等）没有明显作用。这些癌症的预防和诊疗仍然需要多学科合作进行管理和随访。

（7）切除双侧输卵管-卵巢，可以显著降低子宫体癌症的风险，但并不能百分之百地消除子宫体的癌症，尤其是子宫浆液性癌的风险。

（8）切除双侧输卵管-卵巢，可以显著降低原发性腹膜癌的风险，但并不能百分之百地消除原发性腹膜癌的风险。举例来说，对于携带BRCA1/2突变基因的女性，切除双侧输卵管-卵巢后原发性腹膜癌的风险是1.2%，但如果切除下的输卵管-卵巢中发现癌前病变或隐匿性癌，未来发生原发性腹膜癌的风险将增加到22%。