CYP2C19基因型检测指导抗血小板药物治疗
一例血小板低反应性重复支架血栓患者的抗血小板药物治疗策略
患者来源：台湾成功大学附属医院
患者资料：男性患者，58岁
病史：该患者有高血压病史与血脂异常病史，2009年前被诊断为右冠动脉（RCA）处ST段抬高心肌梗死（STEMI）。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），RCA末端置入1枚裸金属支架；还接受了左前降支（LAD）动脉的分期支架植入术。
危险因素：高血压，血脂异常，吸烟史长达30年（1天1包）。
第一次术后用药：标准双联抗血小板治疗（阿司匹林 100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），氨氯地平和阿托伐他汀。
预后：2周后该患者下壁以上再发STEMI。在RCA支架内形成较大的可视的血栓，使用更大的球囊和血栓抽吸术。
由于频繁的心血管事件，检测CYP2C19基因型为*2/*2慢代谢型，氯吡格雷应答差（PRU=305；正常值<235），但阿司匹林应答正常（阿司匹林抵抗单元 = 440；正常值<500）。
调整用药方案：氯吡格雷使用双倍剂量（150 mg/d），1周后血小板抑制率仅增加3%。3.5年后发生第三次支架内血栓，第三次事件发生后换用新型P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛（90 mg bid）和阿司匹林（100 mg/d）。
预后：使用替格瑞洛治疗1周后血小板抑制率显著增加，从2%-71%。随访7个月无不良事件发生。
第一次就诊及后两次支架内血栓后的心电图及冠脉造影图
A=阿司匹林；C=氯吡格雷；T=替格瑞洛
注：正常值PRU＜235；PRU≥235，可能出现缺血事件
在阿司匹林+氯吡格雷治疗过程中，PRU值均超过正常值，特别是在氯吡格雷剂量加倍后，PRU值仍为290，说明在使用氯吡格雷这种P2Y12抗血小板药物时，没能起到抑制血小板聚集的作用；而换用替格瑞洛后，PRU值显著下降为89，血小板抑制率显著上升，达到治疗效果。
病例总结：氯吡格雷为前体药物，主要由CYP2C19代谢为活性产物发挥药效，因此在使用氯吡格雷进行治疗时，CYP2C19基因突变会影响氯吡格雷活性产物浓度，从而增加心脑血管不良事件的发生风险。该患者为CYP2C19慢代谢类型，氯吡格雷加量无效，选择代谢途径较少的药物是合理的。在氯吡格雷高反应性的患者中，新型P2Y12受体抑制剂能够有效地减少抗血小板药物抵抗。通过遗传分析可以帮助临床医生对抗血小板药物治疗的患者进行危险分层，为治疗药物的选择提供依据，另外结合血小板功能检测以及新型的抗血小板药物可以为高血栓风险的患者提供个体化治疗策略，以达到临床治疗的目的。
病例报道来源：
Pharmacologic strategy for one repeated stent thrombosis patient with hyporesponsiveness to standard dual antiplatelet therapy.Journal of the Formosan Medical Association (2015) 114, 1022-1024.
